Недавно семья из Назарово отсудила у районной больницы полмил­лиона рублей — компенсацию морального вреда за рождение ребенка с ДЦП. В результате неправильного ведения родов девочка на всю жизнь останется инвалидом. История эта обращает на себя внимание вовсе не своей трагичностью — подобное у нас случается сплошь и рядом, — но тем, что она получила свое разрешение в суде, причем в пользу несчастных родителей.

По данным ФФОМС, каждый год по всей стране проходит всего лишь около 400 судебных разбирательств между медицинскими учреждениями и пациентами, которые выигрывают дело примерно в 67% случаев.

Ситуацию с возмещением вреда, причиненного больным в медицинских учреждениях, обещает в корне изменить новый законопроект «Об обязательном страховании граж­данской ответственности медицинских организаций перед пациентами», который был разработан в ряду других мер по глобальному реформированию отрасли здравоохра­нения. Но, как всегда, еще не рожденный закон уже имеет немало больных мест. Как «подлечить» его и в целом изменить ситуацию с последствиями оказания ненадлежащей медицинской помощи, сегодня пытаются разобраться страховщики, юристы, пациенты и врачи.

Дефективная помощь

Ответственность врачей перед пациентами будут страховать

Суть нового закона состоит в следующем. Все медицинские учреждения страны — государственные и частные — будут страховать свою ответственность перед пациен­тами в страховых компаниях, аккредитованных при Минздрав­соцразвития РФ. Каждый случай о причинении вреда здоровью в результате неправильного лечения будет рас­сматривать специально созданная комиссия. Если она подтвердит, что ущерб нанесен пациенту в ходе медицинского вмешательства, страховщики обязаны будут выплатить ему денежную компенсацию. Таким образом, создается мобильный механизм возме­щения вреда, полученного при оказании медицинской помощи. Пока выплаты предусмо­трены в случаях наступления инвалидности или летального исхода.

Согласно сведениям независимых экспертов, каждый год в России от врачебных ошибок умирают от 45 до 50 тыс. пациентов: целый город «залеченных до смерти». По инва­лидам российские данные отсутствуют, но западный опыт показывает, что их примерно вдвое больше, чем погибших в результате лечения, — то есть порядка 90–100 тыс. чело­век. Цифры статистических опросов говорят, что с некачественными медицинскими услугами сталкиваются до половины граждан, обратившихся за помощью.

Однако что такое «врачебная ошибка» нельзя определить однозначно. Под ней пони­мают результат как недобросовестных действий медицинского персонала, так и дей­ствий, совершенных врачом непреднамеренно, по заблуждению. Ведь у постановки неверного диагноза есть множество объективных причин, слабо зависящих от персоны доктора: нетипичное течение болезни, отсутствие современных приборов для диагнос­тики, нехватка лекарств. Существуют, в конце концов, редкие и сочетанные заболевания, диагностируемые с трудом, индивидуальная непереносимость лекарственных препа­ратов и множество других обстоятельств, которые даже при самом ответственном отношении медика берут верх над ситуацией.

Андрей Марченко: сейчас врач зачастую оказывается один на один с проблемой, с пациентом, его родственниками, которые обвиняют врача в ошибке

Андрей Марченко, заведующий кардиохирургическим отделением № 1 Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, доктор медицинских наук, полагает, что «в чистом виде» врачебная ошибка — это нечастое явление. Осложнение, вплоть до летального исхода, зачастую не является следствием врачебной ошибки, а может быть связано с тем, что пациент поступил уже в запущенном состоянии.

«Это отражает состояние системы здравоохранения в целом. Ведь на первичном уровне, в поликлиниках, даже стационарах, нет элементарного оборудования, которое необхо­димо для постановки диагноза. Как можно спрашивать с врача по современным стан­дартам, если он не располагает нужным оборудованием?», — говорит Андрей Марченко. По мнению доктора, сами пациенты также относятся к здоровью без должного внимания и приходят к врачу в таком состоянии, что неблагоприятный результат лечения более чем вероятен. «Профилактики среди здоровых людей нет, этим, по сути, никто не занимается», — добавляет он.

«Врачебные ошибки, как бы дорого они ни стоили людям, были и будут всегда, — считает врач Алена Грудницкая. — Человеку — в том числе врачу — свойственно ошибаться. Тем не менее, следует разделять понятия „ошибка“, „халатность“ и „умышленный вред“».

Каждый год в России от врачебных ошибок умирают от 45 до 50 тыс. пациентов

С учетом всех неясностей, связанных с определением врачебной ошибки, новый законо­проект вводит другое понятие — «дефект оказания медицинской помощи», которое уже не допускает субъективных толкований. Документ подробно распи­сывает все виды нарушения качества или безопасности медицинских услуг: к дефек­там причис­лены и непреднамеренные ошибки в диагнозе, лечении, сроках ока­зания помощи, выборе лекарств, содер­жании пациента, а также многое другое.

«Ошибку» в новом законе заменят на «дефект», а необ­ходимое сегодня доказательство вины врача в суде — на внесудебное установление причинно-следственной связи между фактом причинения вреда здоровью и лечением. В этом заключается один из плюсов нового закона. По идее, если нет необходимости устанавливать вину конкретного медика, «искать виноватых», значит, больница не будет выстраивать линию обороны, выве­шивая всем известные знамена медицинской корпоративной солидарности.

«Ни для кого не секрет, что нынче в медицинских кругах принято защищать коллег неза­висимо от проступка врача, — отмечает Алена Грудницкая. — Однако заступиться за доктора, допустившего ошибку, — это одно. И совсем другое — покрывать явного непрофессионала и хронического разгильдяя. Примеры известны каждому медику, и на них нельзя закрывать глаза».

Если новому закону удастся разорвать «круговую поруку» во врачебной среде, это само по себе станет заметным шагом вперед. Когда у доктора не будет необходимости выгора­живать своего коллегу, выяснять все обстоятельства ошибочного лечения станет намного проще.

Десять бюрократов на одного мертвеца

«Просто, быстро и доступно» — это вообще ключевые слова, которые, по задумке разработчиков, характеризуют порядок возмещения ущерба в рамках нового закона. Но гладко все выглядит только на бумаге. На деле доказательство причинно-следст­венной связи «лечение — увечье» еще предстоит выходить.

Даже сейчас любой человек, имеющий полис ОМС, может обратиться в свою страховую компанию, чтобы она выяснила — есть ли в действиях врачей состав правонарушения

При наступлении страхового случая пациент или его родственники обязаны обратиться к страховщику, а устанав­ливать юридический факт нанесения вреда жизни и здоровью пациента должна независимая комиссия: от ее решения всецело будет зависеть исход ситуации.

«Положение о комиссии — это одно из слабых мест нового закона, — считает Алеся Катцина, заместитель гене­рального директора по правовым вопросам страховой компа­нии „Надежда“, — поскольку ее статус четко не прописан. Неясен в первую очередь алгоритм принятия решения: чем будут руководствоваться ее участники, пока сказать трудно».

«Проблем будет достаточно, ведь на сегодняшний день в российской медицине очень мало протоколов и стандартов для проведения независимой экспертизы. Разные врачебные действия можно трактовать по-разному», — отмечает Андрей Марченко.

Заседать на общественных началах в комиссии по закону будут региональные и феде­ральные чиновники, эксперты, профсоюзные деятели, представители общественных организаций по защите прав пациентов, при необходимости — профильные специалисты и обязательно — врач из другого региона, в целом от 7 до 11 человек. «Десять бюро­кратов против пациента», — мрачно шутят в Лиге пациентов (общественной организации, которая уже 10 лет занимается защитой прав людей, ставших жертвой неправильных действий врачей).

Против пострадавшего, однако, выступит не только комиссия. Если ему удастся преодолеть эту инстанцию, и решение о выплате компенсации будет принято, на арену «борьбы с пациентом» выйдут уже страховщики, которым предостав­ляется право оспорить решение комиссии в суде.

«Как юрист, часто представляющий интересы пострадавших от неправильных действий врачей, могу сказать, что с принятием нового закона человеку придется выступать не только в оппозиции к медучреждению, но и против страховой компании», — отмечает Алеся Катцина.
По словам эксперта, страховщики, стремясь избежать компенсационных выплат, не замедлят воспользоваться своим правом оспорить выводы комиссии и будут стараться доказать отсутствие причинно-следственной связи между лечением и, на­пример, наступлением инвалидности. Следует отметить также, что страховщик имеет право переложить расходы на медучреждение или конкретного врача, если сможет установить в их действиях состав преступления.

Кстати, сегодня страховые компании, напротив, выступают на стороне пациентов. «Существующее законодательство дает пострадавшим от врачебных ошибок способы защиты, о которых, правда, знают далеко не все, — говорит Алеся Катцина. — Любой, кто имеет обычный полис ОМС, может обратиться в свою страховую компанию, которая проведет экспертизу, выяснит, есть ли в действиях врачей состав правонарушения, предъявит иск в суд и будет защищать права пациента. Сейчас в „Надежду“ подано 10 исков, 4 из них уже закрыты, по решениям суда истцам выплачено около 1,5 млн руб. компенсаций».

Зато, кроме положительного решения комиссии, пациенту для получения денег не потре­буется ничего. Страховые организации будут обязаны перечислить деньги в течение 15 дней с момента принятия такого решения, а самой комиссии на расследование инци­дента отводятся жесткие сроки — не более 30 дней со времени обращения постра­давшего. В этом, конечно, еще один плюс нового закона.

«Лечебные учреждения перестанут категорически отрицать свою вину, ведь им не придется платить компенсацию из своих средств, — уверена Алеся Катцина. — Сегодня все выплаты по проигранным в суде делам ложатся на плечи больниц, а также местного бюджета. Остается только пожалеть пациентов, которым приходится сначала пройти через суд, а потом долго ждать исполнения судебного решения. Новый закон позволит им получать деньги без продолжительных тяжб и последующих отсрочек».

Меа кульпа

Размеры компенсаций будут едины для всех: умер в результате лечения — родные смогут получить 2 млн руб. Стал калекой — выплаты составят, в зависимости от группы инвалидности, от 500 тыс. до 1,5 млн руб. А что делать, если человек «не дотянул» до инвалидности, но получил серьезный ущерб здоровью? Таким живучим закон пока ничего не обещает. Правда, в дальнейшем, говорят разработчики, перечень видов ущерба может быть расширен.

Компенсацию заплатит страховая компания, в которой обязаны будут страховать свою ответственность все медицинские организации страны, перечисляя в год по 2% от объема оказываемых медуслуг, — что, по примерным оценкам, составит ежегодную сумму в 26 млрд руб. По мнению чиновников, страховщикам такие цифры «коммерчески интересны». Хотя сегодня требованиям, указанным в законе, соответствуют лишь несколько страховых компаний страны (обязательны широкая филиальная сеть, раскинутая на 75 % регионов РФ, 2 млрд руб. уставного капитала и не более четверти доли капитала иностранного).

2 %, однако, это базовый тариф. Ставка будет дифференцирована в зависимости от квалификации медработников, материально-технической базы больницы, видов помощи, которые она оказывает и т.п., и может быть меньше или больше двух процентов. Средства на приобретение полиса для некоммерческих медицинских учреждений будут перечисляться из системы обязательного медицинского страхования, то есть опять-таки из государственного бюджета.

А вот частным клиникам придется страховаться из своего кармана. Еще одно опасение в связи с этим высказывает президент Лиги пациентов Александр Саверский: возросшие выплаты больниц и поликлиник в страховые организации неизбежно приведут к увеличе­нию цен на медицинские услуги. Есть также и моральная сторона вопроса.

«Деньги — это еще не все, они не компенсируют душевной травмы, нанесенной недобросовестными медиками. Иногда людям достаточно одного лишь признания врачом своей вины. Другие высказываются за применение к виновному админис­тративных мер взыскания, отстранение его от практики», — отмечает Алеся Катцина.

Вообще, как считает проректор Высшей школы экономики Лев Якобсон, высказавший свое мнение «Ведомостям», на эффективность работы медиков новый закон повлияет мало, поскольку мера их ответственности довольно скромна, да и страховые компании всегда могут оспорить выплаты.

Тем не менее «беззубый», по словам Якобсона, закон подготовит почву для дальнейших изменений в системе медицинского страхования: создаст механизм столкновения инте­ресов и введет новую систему отношений. С этим согласен и президент Всероссийского союза страховщиков Андрей Кигим, который отмечает, что новый закон даст сигнал медицинским организациям, что «за ошибки надо платить». Словом, впервые в истории российской медицины появится официальное признание того, что медицинские учреж­дения могут не только лечить, но и залечивать своих пациентов, а пострадавшие имеют право на возмещение причиненного им ущерба.

«Такой закон необходимо было принять давно. Я думаю, он реально будет защищать интересы и пациентов, и врачей... Нам не нужно будет тратить свое время и нервы на неприятные для обеих сторон разбирательства. Сейчас врач зачастую оказывается один на один с проблемой, с пациентом, его родственниками, которые обвиняют врача в ошибке, — говорит Андрей Марченко. — В какой-то мере закон, я думаю, поможет избавиться и от нерадивых врачей».

Более «продвинутым вариантом» могло бы стать страхование ответственности врача

Более «продвинутым вариантом» могло бы стать страхование ответственности врача. Но это пока не для России, где врачи не получают лицензий, а компенсация, которую можно получить с физического лица, очень мала. Впрочем, Министерство здраво­охра­нения и социального развития работает в этом направлении (см. подробнее «Врачам пропишут лицензию»).

«И всё же перемены в здравоохранении разумнее было бы начать не с ужесточения кон­троля, а с улучшения качества жизни меди­ков, — считает Алена Грудницкая. — Работа врача должна оплачи­ваться достойно, иначе всё меньше грамотных специалистов оста­нется в профессии, а число врачебных ошибок будет возрастать — несмотря на усиление мер контроля и наказания».

При всех недостатках законопроекта на его доработку еще есть время: планируется, что в действие он вступит лишь с началом 2013 г. А пока Минздравсоцразвития обращается к гражданам с просьбой организовать широкое обсуждение закона.

Аналогов новому нормативному акту в истории России не было. Хорошо уже то, что мы становимся свидетелями первых попыток государства установить цивилизованные отношения между больницей, врачом, пациентом и страховщиком. Но, как говорится, «мало записаться на прием к врачу: надо до него еще дожить».

Татьяна Алёшина
ДЕЛА.ru